Netzwerk-Osteoporose e.V.

Organisation für Patientenkompetenz
Aktualisiert am 17.07.2017

Netzwerk-Osteoporose e.V.

Abstracts des
1. Europäischen Schmerzkongresess
Jahreskongress der IGOST/IMPS:
„Gegen den Schmerz. Für ein aktives Leben.
Schmerztherapeutische Maßnahmen am Bewegungsorgan.“
17.-19. Mai 2007

Abstract:
Grundlagen der Schmerzentstehung und Schmerzverarbeitung
Prof. Dr. W. Zieglgänsberger, D – München

Abstract:
Differentialindikative physikalische Therapiestrategien bei Osteoporose
Prof. Dr. U. Lange, D – Bad Nauheim

Abstract:
Medikamentöse Schmerztherapie bei Rheumaerkrankungen
Prof. Dr. D. Stichtenoth, D – Hannover

Abstract:
Schmerztherapie bei Kindern
Dr. R. Häfner, D – Garmisch-Partenkirchen

Abstract:
Therapie von Rheuma, Schmerzm und Osteoporose durch Ernährung
Prof. Dr. O. Adam, D – München

Abstract:
Komplementär- und Alternativmedizin
bei Erkrankungen des Bewegungsgorganes
Prof. Dr. E. Ernst, GB – Exeter

Abstract:
Pathogenese der rheumatoiden Arthritis
und des rheumatischen Schmerzes
Prof. Dr. H.H. Peter, D – Freiburg

Abstract:
Innovative Therapieverfahren der rheumatoiden Arthritis
Prof. Dr. U. Müller-Ladner, D – Bad Nauheim

Abstract:
Was bringt die Zukunft: Forschungsansätze
Prof. Dr. T. Dörner, D – Berlin

Abstract:
Rheumatherapie bei Kindern
Dr. H. Michels, D – Garmisch-Partenkirchen

Abstract:
Rheumatherapie im Alter
Prof. Dr. E. Gromnica-Ihle, D – Berlin

Abstract:
„Erst Rheuma, dann Osteoporose“
Dr. M. Skoumal, A – Wien

Abstract:
Therapie der postmenopausalen Osteoporose
PD Dr. W. J. Faßbender, D – Kempen

Abstract:
Schmerztherapie im Alter
Dr. M. Steinhaus, D – Düsseldorf

Abstract:
Fibromyalgie: Rheuma, Schmerz oder Psyche?
Prof. Dr. P. Keel, CH – Basel


Falls Sie weitere Informationen benötigen, sind wir gerne bereit einen Kontakt zu den
jeweiligen Referenten herzustellen. Bitte kontaktieren Sie dazu IGOST-Geschäftsstelle unter:
Tel.: 00 49 -21 31 -5 12 77 47, Fax: 00 49 – 21 31 – 5 12 77 48, email: Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein!,
web: www.igost.de, Robert-Koch-Str. 14a in D – 41564 Kaarst.



Grundlagen der Schmerzentstehung
und Schmerzverarbeitung


Autor: Prof. Dr. W. Zieglgänsberger, D - München










Lang anhaltende oder häufig wiederkehrende Schmerzreize verändern die Reaktionsbereitschaft sowohl des peripheren als auch des zentralen Nervensystems (neuronale Plastizität, Schmerzgedächtnis). Eine anhaltende Aktivierung von Nozizeptoren oder die Verletzung des peripheren oder zentralen Nervensystems löst nicht nurneuroplastische Veränderungen im Rückenmark, Thalamus und Neocortex aus, sondern verändert insbesondere auch die Aktivität limbischer Strukturen wie der Amygdala, des Hippocampus, großer Anteile des Frontalcortex und des cingulären Cortex.

Die Aktivierung dieser Strukturen führt zu einer pathologisch übersteigerten angstgeprägten Erwartungshaltung gegenüber einem wiederkehrenden akuten Schmerzerleben. Psychische Faktoren wie Angst und depressive Verstimmung, früher vernachlässigt und als bloße Reaktionen auf Schmerzen eingestuft, sieht man heute als essentielle Komponente der Schmerzverarbeitung an. Inzwischen gibt es sehr detaillierte Erklärungsansätze darüber, wie diese Interaktionen auf molekularer und zellulärer Ebene zustande kommen. Daran beteiligt sind offenbar zelluläre Abläufe, wie wir sie bei allen komplexeren neuronalen Lernvorgängen beobachten können.

Klinisch relevant ist insbesondere die Tatsache, dass solche neuroplastischen Veränderungen verhindert werden können, oder wenn sie bereits eingetreten sind, durch eine konsequente Therapie zumindest teilweise wieder rückgängig gemacht werden können. Es zeichnet sich ab, dass hier zunehmend Substanzen zum Einsatz kommen werden, die die kognitiven Fähigkeiten des Patienten nicht einschränken und ihn so in die Lage versetzen, von einem „enriched environment“, z.B. im Rahmen einer Rehabilitationsmaßnahme, nachhaltiger zu profitieren.



Differentialindikative physikalische
Therapiestrategien bei Osteoporose


Autor: Prof. Dr. Uwe Lange, D – Bad Nauheim












Bei der physikalischen Schmerztherapie der Osteoporose können elektrische (Elektro-Therapieverfahren), thermische (hydrothermisch, hochfrequenzthermisch, lichtthermisch) und mechanisch-dynamische (Massage, Krankengymnastik) Reize, die regional lokal sowie ganzheitlich appliziert werden können, eingesetzt werden. Dabei setzt jedoch eine effiziente Schmerztherapie eine Unterscheidung zwischen verschiedenen Schmerzzuständen voraus: Während beispielsweise beim akuten Schmerz der physikalischen Therapie die Funktion einer Immediatbehandlung gleichkommt (in der Regel Schonung und „milde“ Kälteapplikationen) muss sie beim chronischen Schmerz die einer adaptiven Leistungstherapie neuronaler Strukturen erfüllen (formativ-adaptive Krankengymnastik, Trophik - verbessernde Wärmetherapie, Gleichstrom, transkutane elektrische Nervenstimulation = TENS).

Aufgrund unterschiedlicher Schweregrade, Erscheinungsformen und Komplikationen der Osteoporose ist eine Funktionsdiagnostik sowohl unter pathomorphologischem als auch pathofunktionellem Aspekt indiziert und unabdingbar, da diese mit einem speziellen Schmerzverhalten assoziiert sind. Von essentieller Bedeutung ist die Identifizierung des Schmerzes/der Empfindung bezüglich Ätiologie (Fehlfunktion, Destruktion, Degeneration) und Pathomechanismus (mechanisch, chemisch, psychosomatische Fehlspannung). Nur durch die entsprechende Differenzierung der Schmerzursache kann die korrekte und wirkungsphysiologische optimale Physiotherapie erfolgen. Denn, eine physikalische Therapie der Osteoporose per se existiert nicht!

Praxis-Empfehlungen
Empfehlungen zur Physikalischen Schmerztherapie für Patienten mit Osteoporose, differenziert nach akuten, chronischen und chronifizierten Schmerzen beinhaltet die folgende Abbildung, wobei diese vornehmlich auf empirischen Wirksamkeiten beruhen.


Osteoporose
Empfehlungen zur Physikalischen Schmerztherapie
Symptom Methoden
Akuter Schmerz
Fraktur
Radikulärsyndrom
Pseudoradikulärsymptom
Blockierung
„Milde“ Kälte, Stöckli-Wickel (18°C)
„Entlastende“ Lagerungen
supportives Mieder
TENS

Chronischer Schmerz
ossär
muskulär/ligamentär
neurogen





Bewegungstherapie
formative Druck- und Zugreize
Ausdauerbelastung („fitness“)

Manuelle Therapie („Weichteiltechniken“)
Thermotherapie (Peloide, KW, „Heusack“)
Ultraschalltherapie (hf, nf)
Massage (klassische AM, Bindegewebsmassage)
Hydrogalvanisches Vollbad
(„Stangerbad“)
Längsgalvanisation
Lymphdrainage
Chronifizierter Schmerz
„Befindlichkeitsstörung“

Bewegungstherapie
somatisch- und psychosomatisch orientiert
Reflextherapie (FRZ, AP, NT)
Balneologische Thermotherapeutika
Osteopathische Techniken
(viszerale, craniosakrale,
parietale)

Literaturhinweise: Lange U. et al. : Differentialindikative physikalische Therapie der Osteoporose – Empfehlungen für den
Praxisalltag. Osteologie 2004; 13:109-113;
Lange U. et al.: Exercises and physiotherapeutic strategies for preventing and treating osteoporosis. Eur Medicophys
2005;41:173-181; Lange U. et al.: Current knowledge about physiotherapeutic strategies in osteoporosis prevention and
treatment. Rheumatol Int 2005;2:99-106;
Uhlemann C, Lange U.: Differentialindikative Physikalische Therapiestrategien der Osteoporose – Empfehlungen für den
Praxisalltag. Z Rheumatol 2006; 65:407-416



Medikamentöse Schmerztherapie bei Rheumaerkrankungen

Autor: Prof. Dr. D. Stichtenoth, D – Hannover












Die Schmerztherapie bei rheumatischen Erkrankungen hat, wie die Schmerztherapie allgemein, erst in den letzten Jahren die gebührende Aufmerksamkeit erhalten. Neue Substanzgruppen und Therapiestrategien wie auch die umfassende Erforschung vorhandener Therapieoptionen haben die Schmerztherapie wirksamer und sicherer gemacht. Wie bei jedem Fortschritt tauchten jedoch auch neue Probleme auf – zweifelsohne ist die Schmerztherapie bei rheumatischen Erkrankungen komplizierter geworden.

Inhalt des vorliegenden Übersichtsvortrages ist die Einteilung und Bewertung des zur Verfügung stehenden Armamentariums. Neben aktuellen Fragen zur Therapie mit Paracetamol und Opioiden liegt der Schwerpunkt auf der mit Abstand wichtigsten Substanzgruppe in der rheumatologischen Schmerztherapie, den nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR). Mit der Einführung der hochselektiven COX-2-Inhibitoren („Coxibe“) wurden nicht nur diese neuen NSAR, sondern auch die herkömmlichen NSAR intensiv untersucht. Dabei wurden auch lange vernachlässigte unerwünschten NSAR-Wirkungen wie die am unteren Gastrointestinaltrakt erstmals adäquat beschrieben und als „neue“ Nebenwirkung die Erhöhung des Risikos für Herzinfarkt und Schlaganfall entdeckt. Derzeit besteht große Verunsicherung in der Anwendung der NSAR mit vielen offenen Fragen, nicht nur zu den Coxiben. Den aktuellen Kenntnisstand zu den NSAR darzustellen und praxisrelevante Empfehlungen zu geben ist das Hauptziel des Vortrages.



Schmerztherapie bei Kindern

Autor: Dr. Renate Häfner, D – Garmisch-Partenkirchen

Therapie bei Kindern und Jugendlichen mit Schmerzverstärkung













Chronische Gelenkschmerzen im Kindes- und Jugendalter stellen eine zunehmende Herausforderung an Ärzte und Therapeuten dar. Etwa 10% der Patienten in unserer Rheumaklinik für Kinder und Jugendliche leiden an einer Schmerzverstärkung. Sie klagen über chronische Schmerzen am Bewegungsapparat sowie oft auch Bauch-, Kopfschmerzen und/oder Schlafstörungen. Im Krankheitsverlauf kommt es zu einer zunehmenden Einschränkung von Freizeitaktivitäten, Sozialkontakten und zu Schulfehlzeiten. Kinder und Jugendliche mit Schmerzverstärkung werden auf unserer Station für Schmerztherapie mit einem multimodalen Therapiekonzept behandelt.

Wir verzichten weitgehend auf medikamentöse Therapien, welche von den Kindern meist auch als unwirksam beschrieben werden. Im Aufnahmegespräch wird den Patienten Vertrauen vermittelt, ihre Schmerz anerkannt, nicht verharmlost und die Ursache mit einfachen, für Kinder verständlichen Worten erklärt. In der Therapie nimmt die psychologische Betreuung mit Einzelgesprächen und Gruppentherapien einen bedeutenden Stellenwert ein. Individuelle Problemlösungen werden erarbeitet, Ressourcen geweckt, Entspannungstechniken, Körperwahrnehmungs- und Visualisierungsübungen vermittelt. Täglich werden außerdem aktivierende Therapieeinheiten verordnet.

Dazu gehören das Training im Fitnessraum, individuelle Bewegungsspiele und Haltungsschulung mit den Physiotherapeuten, künstlerische Gestaltung in der Ergotherapie, Aquatraining, Tanz- und Hippotherapie. Es erstaunt immer wieder, wie begeistert die Kinder körperliche Belastungen unter motivierender Anleitung wieder aufnehmen, auch wenn sie oft wochen- und monatelang zu Hause in Passivität verhaftet waren. Die gewonnene Bewegungsfreude stärkt Körperwahrnehmung, Selbstbewußtsein und Autonomie – wichtige Ziele auf dem Weg zur Heilung. Erlebnispädagogische Unternehmungen in der Gruppe wecken Lebensfreude und förden soziale Kontakte, die für die weitere Entwicklung zu Hause notwendig sind.

Wie sieht die Zukunft aus?

Die Prognose der Schmerzverstärkung im Kindes- und Jugendalter ist bei früher adäquater Therapie deutlich günstiger als beim Erwachsenen. Der Erfolg läßt sich anfangs oft weniger an einer Reduzierung der Schmerzstärke messen. Die Kinder und Jugendlichen zeigen vielmehr nach stationärer Behandlung eine bessere Schmerzbewältigung im Alltag mit weniger Fehlzeiten in der Schule. Soziale Kontakte und sportliche Aktivitäten werden vermehrt wieder aufgenommen. Medikamentenverbrauch und Frequenz der Arztbesuche gehen deutlich zurück. In Problemsituationen muss mit Rückfällen gerechnet werden, die eine rasche Therapie erfordern.


Therapie von Rheuma, Schmerz und Osteoporose
durch Ernährung
Autor: Prof. Dr. O. Adam, D – München












Die Ernährungstherapie ist bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen wichtig, da sie die Mangel- und Fehlernährung verhindern, den Entzündungsprozess vermindern und den Folgen der Erkrankung, wie der Osteoporose vorbeugen kann. Die diätetischen Möglichkeiten der Entzündungshemmung vermindern die Schmerzen, wie in mehr als 14 kontrollierten Studien gezeigt werden konnte, und hierdurch können Analgetika eingespart werden. Die erprobten ernährungstherapeutischen Maßnahmen sind die Verminderung der Zufuhr tierischer Fette, sowie die Steigerung der Zufuhr von Omega-3 Fettsäuren und der relevanten Antioxidanzien. Die Prophylaxe der Osteoporose ist besonders wichtig, da im Verlauf die dadurch ausgelösten Schmerzen und Einschränkungen das Ausmaß der Behinderung bestimmen.

Von großer Bedeutung ist auch die patientengerechte Speisenversorgung. Hier sind besonders die ausreichende Flüssigkeitszufuhr bei einem Sicca-Syndrom, sowie die Beratung über die Zubereitung der Speisen und den Gebrauch von Hilfsmitteln bei eingeschränkter Funktion der Hände, bei der Behinderung der Essensaufnahme durch den Befall der Schulter-Armgelenke oder des Kauens beim Befall des Kiefergelenkes zu nennen, die in Zusammenarbeit mit einem Ergotherapeuten durchgeführt werden.

Chronisch Kranke neigen dazu extreme Diäten einzuhalten um ihre dauernde Krankheit zu besiegen. Besonders wenn unübliche Kostformen eingehalten werden (Immundiäten usw.) ist eine intensive Beratung des Patienten erforderlich. Hierzu gehört die kompetente Information über die (Un-)Zweckmäßigkeit der eingehalten Kost und die umfassende diätetische Schulung, die der bei 40% der Patienten feststellbaren Mangel- oder Fehlernährung entgegenwirkt. Die Kenntnis der unüblichen Kostformen, wie auch das Wissen um die gerade „gängigen“ Supplemente ist zur Vertrauensbildung beim Patienten wertvoll.



Komplementär- und Alternativmedizin
bei Erkrankungen des Bewegunsgorganes

Complementary for musculoskeletal conditions


Autor: Prof. Dr. E. Ernst, GB – Exeter












Complementary medicine (CM) can be defined as “…diagnosis, treatment and/or prevention which complements mainstream medicine by contributing to a common whole, by satisfying a demand not met by orthodoxy or by diversifying the conceptual frameworks of medicine” 1. To date it is used by 25% (UK) to 70% (Germany) of the general population of western countries. Patients suffering from musculoskeletal pain are particularly likely to try CM. This begs the question about its evidence base – is CM safe and effective for pain control?

Almost invariably CM is believed to be natural and therefore safe, yet the hard evidence is often lacking. Some forms of CM may indeed be natural. The implication that natural equals safe is, however, at best misleading and at worst dangerous. The truth is that (serious) complications of CM have been repeatedly documented. Their incidence is, however, often unknown.

Most users of CM perceive it as helpful for controlling their pain. Yet the perception of effectiveness does not tell us whether a therapeutic (specific) or other (non-specific) effect led to this impression. With some exceptions, effectiveness/efficacy of CM for managing pain is less firmly documented than one would wish.2 Therefore we require further randomized clinical trials (RCTs) to test effectiveness/efficacy of CM in defined clinical situations. Similarly, systematic reviews or meta-analysis are needed where sufficient numbers of good quality RCTs already exist.

Conclusion: the question whether complementary therapies for pain management generate more good than harm is worthy of further study.

References
1. Ernst E, Resch KL, Mills S, Hill R, Mitchell A, Willoughby M et al. Complementary medicine - a definition. Br J Gen Pract 1995;45:506.
2. Ernst E, Pittler MH, Wider B, Boddy K. The Desktop Guide to Complementary and Alternative Medicine. 2nd edition. Edinburgh: Elsevier Mosby. 2006.



Pathogenese der rheumatoiden Arthritis
und des rheumatischen Schmerzes


Autor: Prof. Dr. H.H. Peter, D – Freiburg













Rheumatische und orthopädische Schmerzen (dolor localisatus) entstehen durch lokale Reizung von Nocirezeptoren im Rahmen von entzündlichen, degenerativen oder traumatischen Gewebsschädigungen. Der Schmerzreiz erreicht das Rückenmark über das Hinterhorn, aszendiert contralateral über Tractus spinothalamicus und spinoreticularis zu Thalamus und Cortex und wird dort als lokalisierter Schmerz im Entstehungsbereich wahrgenommen.

Der rheumatische Schmerz unterscheidet sich grundsätzlich von dem neuropathischen Schmerz (dolor projectus), der durch Läsionen innerhalb einer nocizeptiven Leitungsbahn ensteht und in das zugehörige nervale Versorgungsgebiet projiziert wird. Beispiel für den rheumatischen Schmerz sind der entzündliche Gelenkschmerz bei RA oder Spondarthritis. Einen typischen neuropathischen Schmerz finden wird indessen bei der Ischiasneuralgie und dem Carpal-Tunnelsyndrom. Die Therapiestrategien bei beiden Schmerzformen sind grundsätzlich unterschiedlich obgleich es natürlich Überlappungs-Zustände beider Schmerzformen gibt.

Bei den entzündlich-rheumatischen Gelenkerkrankungen gelingt die Schmerzlinderung am zuverlässigsten durch Hemmung und Normalisierung der lokalen Entzündungsprozesse. Das erfordert inzwischen profunde Kenntnisse über die Pathogenese der rheumatischen Entzündung mit der zentralen Rolle von proinflammatorischen Zytokinen, ihren Antagonisten und den Besonderheiten der beteiligten Zellen des natürlichen und adaptiven Immunsystems. Im entzündlichen Infiltrat sind alle Akteure der rheumatischen Entzündung vereint: Von der natürlichen Abwehr Makrophagen, Synoviozyten und Granulozyten; vom spezifischen Immunsystem die T- und B-Lymphozyten. Das genaue Zusammenspiel aller Zellen in der rheumatischen Entzündung ist im Detail noch nicht bekannt, aber sehr viel wird heute schon gewusst. Makrophagen mit ihren proinflammatorischen Zytokinen IL-1ß und TNF-alpha spielen ebenso eine zentrale Rolle wie T- und B-Lymphozyten. Besonders
letzteren nehmen in den neuen „targeting“ Strategien rheumatischer Entzündungsprozesse eine wichtige Rolle ein. Die Entwicklung der modernen Biologica war bisher mit verschiedenen Strategien in der Hemmung des rheumatischen Schmerzes sehr erfolgreich: a) TNF-alpha und IL-1ß Blockade, b) Blockade der T-Zell-Aktivierung durch CTLA-A4-Ig, c) Eliminierung von C19+ B-Zellen. d) Konventionelle Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID) in Verbindung mit Steroiden und Immunsuppressiva vermögen all diese Effekte auch zu vermitteln; sie sind auch kostengünstiger, aber weniger selektiv und dadurch nebenwirkunsreicher und meist weniger effectiv. Aktuelle Strategien der Rheumatherapie kombinieren konventionelle Antirheumatika, niedrige Steroiddosen und Biologica.

Die Therapieprinzipien zur Hemmung des rheumatischen Schmerzes und der rheumatischen Entzündung greifen nicht bei der Behandlung des neuropathischen Schmerzes und umgekehrt. Neuropathische Schmerzen lassen sich beeinflussen durch Leitungsanasthetica, Nicht–Opiod und Opiod-Analgetica, sowie zentrale und periphere Neuroleptika.



Innovative Therapieverfahren

der rheumatoiden Arthritis

Autor: Prof. Dr. U. Müller-Ladner, D – Bad Nauheim













Die gezielte Entwicklung und der erfolgreiche Einsatz der TNF-hemmenden sogenannten „Biologika“, vor allem bei entzündlichen Gelenkerkrankungen wie der rheumatoiden Arthritis, der Psoriasisarthritis und den Spondylarthropathien, aber auch bei anderen immunvermittelten entzündlichen Erkrankungen, stellt einen Meilenstein der modernen Therapieforschung nicht nur für die Rheumatologie dar.

Im Gefolge dieser anti-TNF-Biologika ist in der Zwischenzeit eine Entwicklungswelle neuer potentieller Therapeutika entstanden, indem versucht wird, auf nahezu allen Ebenen der autoimmunen Entzündungsprozesse Schlüsselmoleküle und Schlüsselmechanismen zu identifizieren und hieraus entsprechende therapeutische Modulatoren zu entwickeln. Die wichtigsten Vertreter mit in randomisierten Studien nachgewiesener Wirksamkeit sind der IL-6R Antagonist Tocilizumab, modifizierte anti-CD3 Antikörper, das CTLA-4-IgG Fc Molekül Abatacept sowie der B-Zell depletierende Antikörper Rituximab. Auch die Interleukin-1-Hemmung wird durch Neuentwicklungen wie Rilonacept derzeit wieder intensiv geprüft.

Daneben wird derzeit ein Hemmer der Knochendestruktion, der Anti-RANKL-Antikörper Denusomab in klinischen Studien erprobt. Von diesen neuen Substanzen ist Rituximab für die Anwendung bei TNF-Versagern in Deutschland für Abatacept für Autoimmunerkrankungen in den USA zugelassen. Auch für Tocilizumab ist von einer baldigen Zulassung auszugehen. Diese hochpotenten Therapeutika werden sicherlich nicht nur einen entscheidenden Fortschritt bei der Behandlung therapierefraktärer, insbesondere trotz TNFα-Blockade refraktärer Krankheitsverläufe darstellen, sondern auch die patientenoptimierte Primärtherapie nicht nur bei der rheumatoiden Arthritis verbessern.



Was bringt die Zukunft: Forschungsansätze


Autor: Prof. Dr. Thomas Dörner, D – Berlin










Mit der Einführung der Biologika, insbesondere der TNF Antagonisten hat sich die Behandlung der rheumatoiden Arthritis deutlich verbessert. Darüber hinaus sind weitere Biologika zur Blockade von IL-1 (Anakinra) oder der B-Zelldepletion (MabThera) zugelassen zur Behandlung der RA worden.

Aus diesen Therapiestrategien sind u.a. innovative Ansätze weiterer Zytokinblockierungen, z.B. IL-6 Inhibition durch Actemra oder weitere B Zell gerichtete Behandlungen durch andere Monoklonals (Ocrelizumab, HuMax) sowie indirekte B-Zellblockade durch verschiedene Antagonisten von BAFF (B cell activating factor). Die Wertigkeit dieser verfeinerten Behandlungen wird sich erst in den Folgejahren genauer einschätzen lassen, wenn Ergebnisse von derzeit laufenden klinischen Studien vorliegen werden.

Unabhängig davon ist von Interesse, spezielle das Immungedächtnis bei entzündlichen rheumatischen Erkrankungen zu verändern. Dabei stehen derzeit nur eine autologe Stammzelltransplantation zur Verfügung. Immunologische Strategien gezielt das B Zellgedächtnis auszulöschen ist eine innovative Herangehensweise, die bei Autoimmunpatienten auch zur weitgehenden Auslöschung des Erkrankungsgedächtnisses führen soll. In diesem Zusammenhang wir eine Anti-CD22 Therapie bei SLE aktuell auf eine solche Potenz getestet. In einer Phase IIa konnten wir 14 Patienten mit dem humanisierten Antikörper gegen CD22 (Epratuzumab) behandeln und eine deutliche klinisch Besserung im Rahmen der offenen Studie erfassen. In vitro Untersuchunge belegen dabei einen speziellen Effekt des Antikörpers bei SLE-Patienten, der auf unterschiedliche Zellen durch Proliferationshemmung und zu 30% über ADCC B Zelldepletion wirkt.

Durch fortgesetzte immunologische Forschung ist eine weitere Verbesserung der Therapie von rheumatischen Erkrankungen weiterhin zu erwarten, wobei eine Kombination mit den destruierenden Effektormechanismen am Gelenkknorpel erforderlich erscheint.



Rheumatherapie bei Kindern


Autor: Dr. Hartmut Michels, D – Garmisch-Partenkirchen













Am Beispiel der häufigsten chronischen entzündlich-rheumatischen Erkrankung im Kindesalter, der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA), werden die Besonderheiten der "Rheumatherapie bei Kindern“ dargestellt. Immer handelt es sich um eine multidisziplinäre Behandlung mit den Hauptkomponenten Pharmakotherapie, spezifische Krankengymnastik, Ergotherapie, Hilfsmittelversorgung, Patientenschulung und psychosoziale Betreuung.

Kinder sind keine "kleinen Erwachsenen", vielmehr interferieren Wachstum und Entwicklung mit der rheumatischen Erkrankung und führen zu teils gravierenden Unterschieden im Vergleich zur Erwachsenenrheumatologie. Subtypen der JIA wie die Oligoarthritis sind einzigartig und kommen bei Erwachsenen so nicht vor. Die Rheumatherapie ähnelt der der rheumatoiden Arthritis. Etliche der Substanzen sind im Kindesalter zwar auch wirksam, aber nicht für Kinder zugelassen.Das Spektrum der unerwünschten Wirkungen zeigt Unterschiede. So stehen die gastrointestinalen unerwünschten Wirkungen der nichtsteroidalen Antirheumatika bei Kindern meist nicht im Vordergrund. Die Glukokortikoide, für Erwachsene mit rheumatoider Arthritis mittlerweile immer wieder als unabdingbare Komponente der antirheumatischen Arzneimitteltherapie beschrieben, sollten wegen der potentiell wachstumsverzögernden Wirkungen bei Kindern nicht ohne Not systemisch eingesetzt werden. Die sogenannten Biologika stellen eine große Bereicherung in der Pharmakotherapie der JIA dar, müssen allerdings wegen der fehlenden Langzeiterfahrung und wegen des hohen Preises sehr gezielt eingesetzt werden. Für Kinder zugelassen ist allein das Etanercept (EnbrelR), und zwar für polyartikuläre Verläufe der JIA, wenn andere Therapien, insbesondere Methotrexat, unzureichend wirken bzw. nicht vertragen werden. Mit Anakinra (KineretR) steht erstmals eine auch bei systemischer JIA überzeugende (allerdings Off-Label-) Therapie zur Verfügung.

Als wirksames Mittel bei "therapieresistenter" rheumatischer Uveitis scheint sich Adalimumab (HumiraR) zunehmend zu etablieren. Die Physiotherapie hat das Alter der Kinder zu berücksichtigen, bei Kleinkindern muss in einem ersten, manchmal Tage dauernden Schritt zunächst deren Vertrauen (und das der Mutter!) gewonnen werden, ehe die definitive Behandlung, die jedoch nicht weh tun darf, begonnen werden kann. Bei der Ergotherapie nimmt das Schreibtraining mit Handfunktionsschienen wegen der Schule einen wichtigen Platz ein. Die Hilfsmittelversorgung umfasst unter anderem den gelenkentlastenden Therapieroller.



Rheumatherapie im Alter


Autor: Prof. Dr. E. Gromnica-Ihle, D – Berlin











Für die Rheumatherapie im Alter gilt, einige rheumatische Erkrankungen wie die Polymyalgia rheumatica (PMR) oder die Arteriitis temporalis (AT) treten ohnehin nur im Alter auf und somit betrifft ihre Therapie immer den älteren Menschen. Weiterhin weisen einige rheumatische Erkrankungen - abhängig von ihrem Manifestationsalter - Unterschiede im klinischen Bild auf, die dann auch Behandlungsvarianten nach sich ziehen (z.B. Late Onset Rheumatoid Arthritis/LORA). Schließlich nehmen chronische Schmerzen mit fortschreitendem Lebensalter zu. So leiden 47% der Patienten über 75 an chronischen Schmerzen. Diese sind hauptsächlich durch Schäden im Bewegungsapparat bedingt und erfordern eine Schmerztherapie.

Bei jeder Pharmakotherapie im Alter ist Folgendes zu bedenken:
  1. Bedeutsam ist das biologische Alter, nicht das kalendarische.
  2. Alte Menschen weisen eine Multimorbidität auf und erhalten eine Polymedikation, die zu Interaktionen der verschiedenen Pharmaka führen kann.
  3. Im Alter sind durch Organfunktionsverluste (z.B. verfügt der 75jährige nur über eine 69%ige glomeruläre Filtrationsleistung im Vergleich zum 30jährigen) Pharmakokinetik und Pharmakodynamik verändert.
Im Alter sind bevorzugt folgende rheumatische Krankheiten zu behandeln: Arthrosen, PMR, AT, RA, RS3PE, Osteoporose mit Frakturen, Spondylodiszitis, Paraneoplastische Syndrome, Arthritis urica und Chondrokalzinose.

In der Rheumatologie kommt für die Schmerztherapie den nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) die größte Bedeutung zu. Hier ist gesichert, dass deren gastrales Risiko mit zunehmendem Lebensalter steigt. Coxibe mit ihrem geringeren gastralen Risiko im Vergleich zu traditionellen NSAR können hier eine Alternative darstellen. Langzeitstudien der letzten Jahre haben jedoch das kardiovaskuläre Risiko der Coxibe beschrieben, so dass kardiovaskuläre Erkrankungen eine Kontraindikation für ihren Einsatz darstellen. Frei von kardiovaskulären Nebenwirkungen sind jedoch die herkömmlichen NSAR ebenfalls nicht, so dass allgemein gilt, jedwede NSAR beim alten Menschen unter strenger Beachtung der Kontraindikationen grundsätzlich so niedrig dosiert und so kurzzeitig wie möglich zu verabfolgen.

Für die Schmerztherapie ist das WHO-Stufenschema auf den älteren Menschen zu adaptieren. Insbesondere sind beim Einsatz von Opioiden bei Leber- und Nierenfunktionsstörungen Dosisanpassungen notwendig. Beim Gebrauch der Kortikosteroide zur Rheumatherapie beim älteren Menschen ist jeweils die niedrigste effektive Dosis zu wählen und die gleichzeitige Gabe von Kalzium und Vitamin D ist zur Osteoporoseprophylaxe unabdingbar. Die sog. Basistherapie in der Rheumatologie ist grundsätzlich dem Alter des Patienten und der Komedikation anzupassen. Gerade im Alter spielt die begleitende Physiotherapie bei der Behandlung rheumatischer Erkrankungen eine besonders wichtige Rolle.



„Erst Rheuma, dann Osteoporose“


Autor: Dr. Martin Skoumal, A – Wien


Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronische, progressive Gelenkerkrankung, die durch Entzündung, Schmerz, funktionelle Defizite und zunehmende Arbeitsunfähigkeit charakterisiert ist. Um irreversible Knochen und Knorpeldestruktionen zu verhindern, ist es unumgänglich, früh eine Therapie mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten (DMARDs) oder Biologika einzuleiten. Die bei der rheumatoiden Arthritis typischen Knorpel - und Knochendestruktionen resultieren aus einem Prozess, in dem die zellulär und Zytokin mediierte Entzündung zu einer Dysbalance zwischen Matrixsynthese - und degradation führt.

Osteoprotegerin (OPG), Receptor activator of NF-Kappa B ligand (RANKL) und Cathepsin K sind für die physiologische Balance des Knochenumbaues verantwortlich. RANKL bindet normalerweise an den Rezeptor RANK, was zur Bildung und Aktivierung von Osteoklasten führt und somit hauptverantwortlich für den Knochenabbau ist. Das von Osteoblasten gebildete OPG ist ein „Köder“-Rezeptor für RANKL, das heißt es bindet RANKL an sich, sodass RANKL nicht mehr an RANK binden kann. Damit wird die koordinierte Funktion von Osteoblasten und Osteoklasten gestört. Bei der rheumatoiden Arthritis ist RANKL mitverantwortlich für die Entwicklung von Knochenerosionen, die Schutzwirkung von OPG reicht nicht aus, um das Gleichgewicht aufrecht zu erhalten.

Kathepsin K ist eine, von Osteoklasten produzierte Protease, die Kollagen I und II, sowie Osteonectin spaltet und zum Knochenabbau beiträgt. RANKL, TNF alpha und andere Zytokine induzieren die Produktion von Kathepsin K. Diese Prozesse führen lokal am Gelenk, aber auch systemisch im gesamten Skelett zu einer Dysbalance der Knochenumbauvorgänge mit Überwiegen des Abbaus, Zerstörung trabekulärer und kortikaler Strukturen und letztendlich zur Entwicklung einer Osteoporose. Zusätzliche Risikofaktoren sind die Glukokortikoidtherapie und Nebenwirkungen anderer krankheitsmodifizierender Therapien, eine zunehmende Immobilisation, eine mangelhafte calciumarme Ernährung, ein niedriges Körpergewicht, eine hohe Krankheitsaktivität, das zunehmende Alter und bei Frauen die zusätzliche postmenopausale Hormonumstellung. Deshalb muss frühzeitig mit der anti – inflammatorischen Therapie eine Prophylaxe mit Calcium und Vitamin D begonnen, auf ausreichend Ernährung, Verminderung des Sturzrisikos und ein geeignetes Training geachtet werden.

Bei PatientenInnen, die länger als 3 Monate mit Kortikosteroiden behandelt werden, sollte präventiv bereits bei osteopenischen DXA Werten, zwingend aber bei bereits vorliegender osteoporotischer Fraktur, eine medikamentöse Therapie mit einem Bisphosphonat begonnen werden. Das gemeinsame Ziel der Arthritis-, und Osteoporosetherapie ist der umfassende Schutz von Knochen und Gelenken, um Frakturen vorzubeugen und Mobilität und Lebensqualität zu erhalten.



Therapie der postmenopausalen Osteoporose

Autor: PD Dr. W. J. Faßbender, D – Kempen












Das Ziel, evidenz-basierte Medizin (durch objektiven Wirkungsnachweis aufgrund klinischer Studien begründeter Medizin) in der Osteoporosetherapie umzusetzen, ist seit der Gründung der DVO (Dachverband Osteologie) 1999 durch die Erstellung von Leitlinien kontinuierlich verfolgt worden und inzwischen ein Bestandteil des klinischen Alltags in der erfolgreichen Behandlung der Osteoporose. Die Leitlinien beinhalten Algorithmen zur Diagnostik und Therapie der postmenopausalen Osteoporose, der Osteoporose des älteren Menschen und der Glukokortikoid-induzierten Osteoporose.

Zur medikamentösen evidenz-basierten Osteoporosetherapie stehen uns zum einen als Basistherapie die Supplementierung mit Kalzium und Vitamin D3 25 OH, zum anderen die Substanzklassen Bisphosphonate ( Alendronat, Ibandronat, Risedronat) und SERMs (selektive Östrogen-Rezeptormodulatoren; Raloxifen) zur Verfügung. Auch zwei neue Medikamente, das Teriparatid und Strontiumranelat, erfüllen die Voraussetzungen (randomisierte, placebo-kontrollierte, klinische Studien) für die Aufnahme in die DVOLeitlinien. Auch die Therapie der glukokortikoid-induzierten Osteoporose kann mit den Bisphosphonaten Alendronat, Risedronat oder Etidronat leitliniengemäß suffizient durchgeführt werden.



Schmerztherapie im Alter

Autor: Dr. Michael Steinhaus, D – Düsseldorf









Unsere gesellschaftliche Entwicklung der nächsten Jahrzehnte birgt eine immense Herausforderung. Wir Menschen altern immer länger. In der letzten Dekade steigen die medizinischen Probleme. 73% - 80% der Alten leiden unter Schmerzen. Der Schmerzmittelverbrauch steigt um das 3-fache. Gleichzeitig steigen die Nebenwirkungen und Arzneimittelinteraktionen.Ein Schmerzmittel für Alles gibt es nicht. Es gilt daher immer die Ursache der Schmerzen zu erkennen und gezielt zu behandeln.

Das Spektrum der Analgetika ist breit, erfordert aber eine Abklärung der Co-Morbiditäten, denn Schäden der Leber oder der Niere schränken die Verwendung einzelner Analgetika ein. Nur wenn die Co-Morbidität den Einsatz eines kausalen Analgetikums einschränkt, sollte man auf eine zentrale Wahrnehmungshemmung umsteigen, gleichzeitig aber auch deren Risiken und Schäden berücksichtigen. Kombinationen von Opioiden mit NSA und Paracetamol werden oft besser toleriert als hohe Dosierungen eines Monotherapeutikums. Die körperlichen Veränderungen im Alter bedingen eine veränderte Pahrmakokinetik und – dynamik. Bei den durchschnittlich 13 Medikamenten eines über 75-jährigen kommt es zu einer Konkurrenz welches der Medikamente zuerst oder zumeist durch Cytochrom P 450 abgebaut wird. Es gibt keine Sicherheit über die vollständige Ausscheidung des Wirkstoffs oder seine Kummulation. Alles ist von den Reaktionen des Patienten abhängig und muss daher intensiv beobachtet werden. Immerhin werden in den USA 16 000 Tote als Folge einer NSA – Behandlung mit GI NW geschätzt; das entspricht einem wöchentlichen Jumbo-Absturz!

Die Placebowirkung lässt mit fortschreitender Demenz nach. Bei Dementen ist die Qual der Schmerzen oft nur über Körpersignale abzuschätzen. Grundsätzlich sollten Schmerzen im Alter ursächlich behandelt werden. Die hepatorenale Clearence ist zu berücksichtigen. Niedrige Dosierungen sind angezeigt und wenn möglich sollte die Medikation oral erfolgen, verständliche Anweisungen enthalten und engmaschig kontrolliert werden. Es gibt keine Standardtherapie und keine Standarddosis. Die Dosierungen sind individuell nach Abwägung der Co-Morbidität zu gestalten.



Fibromyalgie: Rheuma, Schmerz oder Psyche?

Autor: Prof. Dr. Peter Keel, CH – Basel












Die Fibromyalgie ist gekennzeichnet von chronischen Schmerzen im Bereich von Muskeln und Sehnenansätzen am ganzen Körper. Die von Rheumatologen definierten diagnostischen Kriterien können zu falsch positiven Ergebnissen führen, weil die typischen Zusatzbefunde (z.B. Schlafstörungen und Colon irritabile) fakultative Kriterien sind. Pathophysiologisch spielen zentralnervöse Mechanismen eine Rolle. Der chronische Schmerz am Bewegungsapparat vermutlich führt über die Neuroplastizität zu einer Hyperalgesie, was sich u.a. in veränderten Werten von Botenstoffen (Substanz P, Serotonin) ausdrückt. Zudem bestehen Störungen auf der Hypothalamus-Hypophysen- Nebennierenachse (z.B. abgeschwächte Reaktion auf Stimulation mit CRH-Test) und ein Wachstumshormonmangel.

Für eine somatoforme (psychosomatische) Genese spricht die enge Verwandschaft mit dem Colon irritabile sowie das regelmässige Vorkommen weiterer funktioneller Beschwerden. Zudem finden sich bei Patienten mit Fibromyalgie Persönlichkeitsmerkmale, die auch für andere psychosomatische und psychische Störungen charakteristisch sind, wie starke Leistungsorientierung mit Hang zu Perfektionismus, Überhilfsbereitschaft, fehlende Abgrenzungsmöglichkeit sowie Konfliktleugnungstendenz (Hamonisierungsbedürfnis). Daraus resultierende psycho-soziale Belastungssituationen werden von den Betroffenen oft verdrängt, weil diese unvermeid- oder unveränderbar erlebt werden. Dieses ineffiziente Stress- und Problembewältigungsverhalten führt zu einer Daueranspannung mit ihren typischen neurovegetativen Auswirkungen. Hintergrund dieses Verhaltens sind meist traumatische Kindheitserfahrungen von Strenge, Härte, Missbrauch, Armut oder Lieblosigkeit.

In kontrollierten Behandlungsstudien konnte eine bescheidene Effizienz für einzelne Medikamente gezeigt werden, wobei zum Antidepressivum Amitriptylin am meisten Studien vorliegen. Etwas besser schneiden integrierte psycho- und physiotherapeutische Interventionen mit Edukation, kognitiver Verhaltenstherapie und Fitnesstraining ab. Studien zur Wirksamkeit einer maßgeschneiderten multimodalen Einzel- und Gruppenbehandlung, einschließlich einer spezifischen Psychotherapie, die auf den psychotraumatischen Hintergrund der Störung eingeht, fehlen bisher.

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